العمود: حققت هذه الشركة المليارات من قبل مرضى الطوارئ العاجزين الذين دفعوا فواتير مفاجئة. ثم جاءت العدالة

بعض الشركات تستحق التعاطف عندما تتعرض للإفلاس. ثم هناك تصور.

ازدهرت شركة تينيسي كمزود للطاقم الطبي للمستشفيات في جميع أنحاء البلاد. وركزت على أطباء الطوارئ وأطباء التخدير وأخصائيي الأشعة لسبب بسيط: لم يكن لدى مرضاهم عادة القدرة على الاختيار والاختيار من بين هؤلاء الأطباء عندما يحتاجون إلى رعاية.

لم يكن المرضى في انتظار رؤيتهم في غرفة الطوارئ أو تم وضعهم بالفعل على طاولة العمليات ، في وضع يسمح لهم بالسؤال عما إذا كان الطبيب في شبكة خطة التأمين الخاصة بهم.

زاك كوبر وآخرون ، جامعة ييل

قد لا يعرفون حتى أنهم رأوا أطباء خارج الشبكة حتى تلقوا فاتورة لخدماتهم – فاتورة مفاجئة لمئات أو حتى آلاف الدولارات.

تقول إيلين أبيلباوم ، المدير المشارك لمركز أبحاث الاقتصاد والسياسة ، وهو مؤسسة فكرية غير ربحية في واشنطن ، إن “الخلطة السرية لشركة Envision كانت تتمثل في تكديس الديون الطبية على الأشخاص الذين يعانون من حالات الطوارئ”. “كان هذا مجرد استغلال للناس في أوقاتهم الأكثر ضعفا.”

يقف Envision كدراسة حالة في التوغل المدمر لدافع الربح – في الواقع ، دافع التربح – في الرعاية الصحية الأمريكية.

الأطباء أنفسهم ليسوا هم المشكلة – فهم محرومون من الضغوط المالية التي تفرضها الشركات الساعية للربح ، والتي تتطلب منهم في كثير من الأحيان رؤية المزيد من المرضى في يوم واحد والعمل بدون أفضل المعدات.

فواتير المفاجأة – التي تُعرف أحيانًا باسم “فواتير التوازن” – من قبل Envision وشركات أخرى مثلها أثارت الكثير من الغضب العام لدرجة أن الكونجرس تحرك أخيرًا لفعل شيء حيال هذه الممارسة. في عام 2020 ، سنت قانون لا مفاجآت ، والذي دخل حيز التنفيذ في 1 يناير 2022.

لم تكن شركة Envision وحدها في إلصاق المرضى بفواتير غير متوقعة. تكافح شركة توظيف أخرى ، TeamHealth ، أيضًا مع تداعيات قانون عدم المفاجآت.

منع القانون مقدمي الخدمة من خارج الشبكة الذين لم يتم اختيارهم من قبل المريض من فرض رسوم على المريض أكثر من رسوم السداد داخل الشبكة التي حددتها الخطة الصحية للمريض. إنه يحظر على شركات التأمين أن ترفض رفضًا صريحًا مطالبة المريض بالخدمة من طبيب خارج الشبكة.

قدر المسؤولون الفيدراليون أن القانون سينطبق على حوالي 10 ملايين فاتورة غير متوقعة في السنة. لم يشمل هذا الرقم المستفيدين من بند آخر ، والذي يحظر الممارسة الرديئة للغاية من قبل بعض شركات التأمين الكبرى لرفض مطالبة غرفة الطوارئ لأن حالة المريض لم تتحول إلى حالة طوارئ حقيقية.

تسبب قانون عدم المفاجآت في إحداث فجوة كبيرة في بيان الربح والخسارة لشركة Envision – وهو جزء من “هجوم مفاجئ للعقبات والتعقيدات” التي تواجه إدارة الشركة ، حسبما جاء في ملف الإفلاس.

ومن بين العناصر الأخرى “للهجوم” الذي أشارت إليه الشركة ، جائحة COVID ، الذي قلل من زيارات المستشفيات غير الطارئة بنسبة تصل إلى 70٪ لأن المرضى أجّلوا العمليات الجراحية الاختيارية ؛ زيادة رواتب المهنيين حيث دفع الوباء الأطباء الأكبر سنا إلى التقاعد ؛ ورد فعل عنيف من قبل أكبر دافع لها ، UnitedHealth Group.

قالت Envision ، التي توفر موظفين لأكثر من 500 منشأة في 45 ولاية ، في ملف إفلاسها إن الوباء كلفها حوالي 795 مليون دولار في الإيرادات التشغيلية (تقنيًا ، الأرباح قبل الفوائد والضرائب والاستهلاك والإطفاء ، أو EBITDA.) في عامي 2020 و 2021.

وقالت إنفيجن إن رد “يونايتد هيلث” “العدواني بشكل فريد” على السداد كلفها أكثر من 400 مليون دولار من الأرباح قبل الفوائد والضرائب والإهلاك والاستهلاك على مدى السنوات الخمس الماضية. تقول Envision أنه إذا دفعت UnitedHealth ما تدعي Envision أنها مدينة به ، فلن تضطر إلى رفع دعوى الإفلاس. بشكل عام ، ارتفعت أرباح الشركة قبل احتساب الفوائد والضرائب والاستهلاك وإطفاء الدين من حوالي مليار دولار قبل الوباء إلى حوالي 250 مليون دولار العام الماضي.

على أي حال ، كان قانون عدم وجود مفاجآت هو العامل الذي أصاب نموذج أعمال Envision أسفل خط المياه.

من المفيد إذن إلقاء نظرة فاحصة على ما كانت هذه الشركة ومالكها ، شركة الأسهم الخاصة Kohlberg Kravis Roberts & Co. ، على وشك القيام به ، ولماذا يجب أن نحتفل بالتغيير المتواضع في نظام الرعاية الصحية الأمريكي الذي يمثله يمثل. (شركة TeamHealth مملوكة لشركة أسهم خاصة أخرى ، Blackstone).

تستحوذ شركات الأسهم الخاصة على الشركات عادةً من خلال عمليات الشراء بالرافعة المالية ، حيث يتم تمويل الاستحواذ إلى حد كبير من خلال الاقتراض الذي يتم سداده من عائدات الأعمال المكتسبة. بشكل عام ، هدفهم هو صرف الأموال عن طريق بيع الشركة أو طرحها للجمهور في غضون خمس سنوات تقريبًا.

أبدت الشركات أولًا اهتمامًا بأعمال الرعاية الصحية في التسعينيات ، مع التركيز في البداية على دور رعاية المسنين والمستشفيات بسبب تدفقاتها النقدية الموثوقة ، كما أوضحت دراسة مؤسسة بروكينغز في عام 2021. وبحلول عام 2010 ، انتقلت شركات الأسهم الخاصة إلى عيادات الرعاية العاجلة ، وجدت بروكينغز أن خدمات الإسعاف وأقسام الطوارئ وخدمات المستشفيات مثل التخدير والأشعة “يمكن أن تستخدم فواتير مفاجئة خارج الشبكة”.

وفقًا لدراسة أجرتها جامعة ييل عام 2018 والتي أثرت بشدة على الحركة التشريعية في الكونجرس ، لم يكن من غير المعتاد أن ينهي أطباء الطوارئ عقد شبكتهم مع شركات التأمين. في المتوسط ​​، أفاد باحثو جامعة ييل ، أن الأطباء خارج الشبكة دفعوا أكثر من ضعف مدفوعات التأمين الجارية داخل الشبكة وأكثر من ستة أضعاف التعويضات القياسية من ميديكير.

أشارت الدراسة في الواقع بأصابع الاتهام إلى شركات توظيف الأطباء ، Envision (المعروفة في ذلك الوقت باسم EmHealth) و TeamHealth. “تستفيد كلتا الشركتين من حقيقة أن الأطباء خارج الشبكة الذين يعملون في المستشفيات داخل الشبكة لا يمكن تجنبهم من قبل المرضى.” وكتب الباحثون أن تصاعد الاتهامات “يقوض أداء أسواق العمل في مجال الرعاية الصحية ، ويعرض المرضى لمخاطر مالية كبيرة ، ويقلل من الرفاهية الاجتماعية”.

وقالت دراسة ييل إن “معدلات الدفع المرتفعة هذه” التي يفرضها الأطباء خارج الشبكة “لا تنتج عن العرض أو الطلب ، بل بسبب القدرة على” نصب كمين “للمريض”. رفعت هذه الممارسة تكلفة الرعاية الصحية بشكل عام.

أشار باحثو جامعة ييل بشكل عابر إلى لاعب آخر في هذه العملية: صناعة التأمين الصحي ، التي تهتم بالدفع لمقدمي الخدمات بأقل قدر ممكن من المال. (كما يحدث ، زودت UnitedHealth الباحثين بالبيانات التي استخدموها في دراستهم ، مما أدى إلى اتهامات بأن الدراسة فضلت وجهة نظر الخطط الصحية ؛ وقال الباحثون إن UnitedHealth ليس لها تأثير على نتائجهم).

استجابت شركات التأمين للتهم الموجهة من أطباء خارج الشبكة بدفع جزء فقط من فواتيرهم. دفع ذلك الأطباء إلى محاولة الحصول على الرصيد عن طريق دفع فواتير للمرضى. ولدت فضيحة الفواتير المفاجئة.

تقول Envision إنها بدأت في التخلص التدريجي من الفواتير المفاجئة أو المتوازنة في عام 2020 ، حتى قبل إقرار قانون عدم المفاجآت والتوقيع عليه – على الرغم من أن إجراء الكونغرس ضد هذه الممارسة كان في مهب الريح قبل ذلك بوقت طويل.

وتقول إن مشكلتها الحقيقية هي أن اللوائح المنفذة للقانون وضعت شركات التأمين الصحي في مقعد السائق في تحديد عمليات السداد. يتعين على الشركات الموفرة أن تلجأ إلى التحكيم لتسوية خلافاتهم ، ولكن هذا أدى إلى مأزق من قضايا التحكيم ونسخ احتياطي من المطالبات غير المسددة.

لطالما كان مستثمرو الأسهم الخاصة يركزون على Envision ، التي تأسست في عام 1992. كانت الشركة تتأرجح بين الملكية الخاصة والعامة ، حيث سعت سلسلة من المستثمرين إلى الضغط عليها لتحقيق الأرباح.

بدأت العملية في عام 2005 ، عندما استحوذت عليها Onyx Capital من خلال عملية شراء مع رافعة مالية وطرحها للاكتتاب العام في نفس العام. استحوذت عليها شركة الاستثمار Clayton، Dubilier & Rice في عام 2011 مقابل 3.2 مليار دولار وقامت بطرح عام أولي بعد ذلك بعامين.

بعد ذلك بفترة وجيزة ، اندمجت EmHealth مع Amsurg ، وهي خدمة أطباء لمراكز الجراحة المتنقلة – أي تلك غير المنتسبة إلى المستشفيات. وكانت النتيجة هي Envision ، التي أصبحت أكبر شركة لتوظيف الأطباء في البلاد.

دخل Kohlberg Kravis Roberts إلى المشهد في عام 2018 باستحواذ بقيمة 9.9 مليار دولار ، استثمرت فيه الشركة وشركاؤها 3.5 مليار دولار. تم القضاء على هذه الحصة في الإفلاس ، الذي أعقب مفاوضات مطولة ومعقدة للغاية مع الدائنين بما في ذلك شركة Pimco ومقرها نيوبورت بيتش.

سيسمح الإفلاس الذي تم الترتيب له مسبقًا لكل من Amsurg و Envision بمواصلة العمل تحت ملكية دائنيهما ، الذين سيتولون المسؤولية بمجرد خروج الأخير من الإفلاس في الخريف. سيكون من بين المالكين الجدد بلاكستون ، مما يمنح شركة الأسهم الخاصة الكبرى موطئ قدم في أكبر شركتين للتوظيف ، Envision و TeamHealth.

لم يفعل قانون “لا مفاجآت” شيئًا يذكر لعلاج الخلل الوظيفي في الرعاية الصحية الأمريكية. إذا كان هناك أي شيء ، فهو يؤكد جنون النظام الذي يقفل مقدمي الخدمات والدافعين في صراع لا ينتهي حول من يدين بماذا لمن ولأي خدمات.

خاضت شركة Envision و UnitedHealth هذه الحرب لسنوات. سمح الطرفان بانتهاء عقد الشبكة الأخير في كانون الثاني (يناير) 2021 ، وبعد ذلك استمر الطرفان في اقتناص بعضهما البعض بشأن السداد حتى أيلول (سبتمبر) الماضي ، عندما خدم كل منهما الآخر في الدعاوى القضائية.

تقول Envision إن UnitedHealth قامت باستمرار بتخفيض مدفوعاتها منذ انتهاء صلاحية العقد – في الواقع ، تقول Envision سمحت بإنهاء العقد لأنها لن تقبل عرض السداد غير المعقول الذي تقدمه UnitedHealth.

وتقول شركة التأمين ، من جانبها ، إن Envision قامت “بشكل منهجي” بزيادة مطالبات السداد الخاصة بها. الادعاء هو أن Envision قدمت مطالبات للحصول على علاجات أكثر تفصيلاً للمرضى – والتي تتطلب تعويضات أعلى – من المرضى الذين احتاجوا أو تلقوا في غرفة الطوارئ.

(فازت Envision بجائزة تحكيم بقيمة 91 مليون دولار من UnitedHealth في مارس ، لكن هذا النزاع يتعلق بالتعويضات المستحقة في عامي 2017 و 2018 ، بينما كان عقد شبكة الشركات ساري المفعول).

من المغري الإعلان عن وباء على منزليهما ، على حد تعبير “روميو وجولييت” ، لكن المشكلة نظامية. وقد لاحظ Appelbaum أنه يرتكز على “التوتر بين تعظيم الأرباح من قبل الشركات التي تمتلك مقدمي رعاية صحية ، وأفضل رعاية ممكنة للمرضى التي يلتزم مقدمو الخدمات بتقديمها”.

عالج قانون “لا مفاجآت” أحد أعراض هذا التوتر ، وهو ممارسة إلصاق المرضى غير الحذرين بفواتير غير متوقعة. لكنها لم تضع إصبعًا على المرض الأساسي. ينفق الأمريكيون على الرعاية الطبية أكثر بكثير مما ينفقه سكان أي دولة متقدمة أخرى ، ولديهم نتائج صحية أسوأ.

أحد الأسباب هو المداخلة اللانهائية والمكلفة بين وسطاء مثل Envision و UnitedHealth للتأكد من حصولهم على نصيبهم من الدولارات المتدفقة في النظام. ينفق كل جزء من صناعة الرعاية الصحية أيضًا بشكل كبير على جماعات الضغط في واشنطن لضمان عدم استبعادهم من الحزب.

من ليس لديه جماعات ضغط؟ المرضى. قانون عدم وجود مفاجآت هو أحد الانتصارات القليلة جدًا التي حققوها في هذه المعركة ، ولا ينبغي أن يتوقعوا رؤية المزيد.

ظهرت هذه القصة في الأصل في Los Angeles Times.