خلص طبيب شرعي إلى أن إهمال قابلات جيرسي ساهم في وفاة طفل عمره شهر واحد في عام 2018.
عانت أميليا كلايد سميث من “تلف دماغي حاد وغير قابل للعلاج” أثناء ولادتها وتوفيت عن عمر يناهز 33 يومًا.
واختتم التحقيق يوم الجمعة بعد جلسة استماع استمرت خمسة أيام في إنترناشيونال هاوس، سانت هيلير.
وقالت الطبيبة الشرعية بريدجيت دولان كيه سي إن “الإخفاقات التراكمية” من قبل فريق القبالة أدت إلى “فشل فادح في رعاية القبالة الأساسية”.
في عام 2019، اعتذر قسم خدمات الصحة والمجتمع بالجزيرة عن وفاة أميليا، وهو اعتذار كرره المدير الطبي في التحقيق في وقت سابق من هذا الأسبوع.
وسمع التحقيق أن السبب الطبي لوفاة أميليا هو تلف في الدماغ ناجم عن نقص الأكسجين في الدماغ ونوع من الالتهاب الرئوي في رئتيها.
وفي النتائج الرسمية التي توصلت إليها، قالت السيدة دولان إن تطور تلف الدماغ “قد ساهم فيه الإهمال أثناء وجودها في جناح الولادة”.
وقالت إن أميليا “عانت” من نقص الأكسجين “في وقت قريب من ولادتها بسبب فشل رعاية الأمومة المقدمة لوالدتها”.
وأضافت: “كان هناك عدد من أوجه القصور في إدارة المخاض والتأخير غير المبرر في ولادة أميليا”.
ومن بين النتائج التي توصلت إليها، قالت السيدة دولان إن هناك “فشلًا منهجيًا” من جانب مستشفى جيرسي في تحديث سياساتها بشأن تحفيز المخاض، وأنه كانت هناك “فرصة ضائعة لولادة أميليا في وقت مبكر”.
وقالت السيدة دولان إن هذا كان من الممكن أن يمنع فقدان الأكسجين الضار.
وقالت إن هناك “إخفاقات” في “رعاية القبالة الأساسية” بما في ذلك عدم مراقبة معدل ضربات قلب أميليا بشكل صحيح قبل ولادتها.
كما ورد في التحقيق أن القابلة المشرفة لم تكن متاحة طوال معظم الوقت الذي كانت فيه والدة أميليا في المخاض.
ووجدت أن هناك نقصًا في الإشراف على القابلات.
ولدت أميليا في 19 أغسطس 2018 وتوفيت في 21 سبتمبر 2018.
بعد التحقيق، قال والدا أميليا، إيويلينا ودومينيك كلايد سميث، إنهما “ممتنون للنتائج” التي توصل إليها الطبيب الشرعي.
وقالت السيدة كلايد سميث: “لقد كانت هذه عملية طويلة، حيث أكدنا دائمًا أنه كان هناك فشل فادح في توفير الرعاية الطبية لأميليا.
“نشعر أن التحقيق قد حقق في الأمور بدقة… على الرغم من أن آلامنا بعد فقدان أميليا لا تزال كما هي، إلا أن حقيقة الاعتراف بظروف وفاتها والتحقيق فيها يمنحنا الطمأنينة”.
“أوجه القصور الخطيرة”
وقال كريس باون، كبير مسؤولي الصحة وخدمات المجتمع، إن النتائج سلطت الضوء على “أوجه قصور خطيرة” في رعاية أميليا، لكن الحكومة “قبلت المسؤولية عن وفاتها منذ بعض الوقت”.
وقال: “مرة أخرى، نود أن نعرب عن خالص تعازينا لوالدي أميليا ونعتذر دون تحفظ عن هذه الإخفاقات.
“نحن نأسف بشدة للألم والمعاناة التي مرت بها أميليا ووالداها وعائلتها الأوسع.”
وقال السيد باون إنه منذ وفاتها، تم إجراء “تحسينات كبيرة” على رعاية الأمومة في جيرسي، بما في ذلك تعيين مدير دائم جديد للقبالة، واستشاريين وقابلات إضافيين.
وقال: “نحن نسعى باستمرار لتحسين خدمات الأمومة في جيرسي لجعلها آمنة قدر الإمكان للأمهات والأطفال، لكننا لسنا راضين عن أنفسنا، ونواصل العمل بشكل وثيق مع جميع الأسر التي تستخدم خدماتنا للعثور على طرق إجراء المزيد من التحسينات.
“سنقوم الآن بمراجعة النتائج التي توصل إليها الطبيب الشرعي بعناية وسنضمن أنه إذا كانت هناك حاجة إلى أي إجراء أو تعلم آخر، فسيتم التحقيق في هذا الأمر ومعالجته بشكل صحيح.”
اتبع بي بي سي جيرسي على X (تويتر سابقًا) و فيسبوك. أرسل أفكار قصتك إلى Channel.islands@bbc.co.uk.