قالت إحدى الأمهات إن ابنتها البالغة من العمر 13 عامًا توفيت بسبب الألم بسبب الإنتان في المستشفى بسبب “الاعتقاد السائد” في هيئة الخدمات الصحية الوطنية بأن “الوالدين مصدر إزعاج وأنهم مخطئون”.
حكم الطبيب الشرعي يوم الجمعة أن إهمال موظفي هيئة الخدمات الصحية الوطنية ساهم في وفاة كلوي لونجستر، وأن هناك العديد من الفرص الرئيسية الضائعة لإنقاذ حياتها.
تشمل الفرص الضائعة التي تم تحديدها في التحقيق التأخير في فحص الإنتان وعلاجه، والتأخير في وصف المضادات الحيوية الصحيحة وإدارتها.
كلوي، من ماركت هاربورو في ليسترشاير، نقلتها والدتها إلى قسم الطوارئ في مستشفى كيترينج العام في نورثهامبتونشاير في 28 نوفمبر 2022 وهي تعاني من ألم “شديد” في ضلوعها.
وقالت والدة كلوي، لويز لونجستر، إنها كانت تعاني من السعال وأعراض أخرى تشبه أعراض البرد في الأيام القليلة التي سبقت وفاتها، لكن المرض “لم يوقف أنشطتها المعتادة”.
في المستشفى، تدهورت حالتها وتم نقلها لاحقًا من جناح الأطفال، سكايلارك، إلى وحدة العناية المركزة (ICU)، حيث تم تنبيبها وتوفيت في صباح اليوم التالي بعد حوالي 30 دقيقة من الإنعاش القلبي الرئوي أثناء إصابتها بسكتة قلبية.
وفي حديثها قبل بدء التحقيق الذي يستمر خمسة أيام، قالت لونجستر لوكالة أنباء PA إنها شعرت “بالعجز” خلال 18 ساعة ونصف الساعة التي قضتها كلوي في المستشفى.
وقالت: “أعتقد حقاً أن كلوي ماتت لأن هناك اعتقاداً سائداً بأن الوالدين مصدر إزعاج وأنهم مخطئون”.
“يجب أن يكون هناك تعاطف ورحمة عند التعامل مع الأطفال المرضى بشكل خاص.
“كانت كلوي بلا صوت لتلك الفترة من الزمن. لقد كنت عاجزًا تمامًا، كما كان والدها”.
ويأتي ذلك بعد أن قامت المستشفيات في جميع أنحاء البلاد بطرح قاعدة مارثا في وقت سابق من هذا العام، حيث ستتمكن أسر المرضى من طلب “مراجعة سريعة” لرعاية أحبائهم في المستشفى على مدار 24 ساعة في اليوم، سبعة أيام في الأسبوع.
تم تنفيذ القاعدة بعد وفاة مارثا ميلز بسبب الإنتان بسبب فشل رعايتها في مستشفى كينغز كوليدج في لندن.
وقالت والدة كلوي للتحقيق في محكمة نورثهامبتون كورونر في اليوم الأول من الأدلة: “سألتني كلوي في سكايلارك إذا كانت ستموت. من المؤسف أن الطفل البالغ من العمر 13 عامًا هو الشخص الذي كان على حق. إنه أمر مدمر”.
وأظهرت الأشعة السينية لصدر كلوي “تصلبا” في الرئة اليسرى السفلية، حيث توجد مادة صلبة بدلا من الهواء، مما جعل الأطباء يعتقدون في البداية أنها مصابة بعدوى في الصدر أو التهاب رئوي.
قدمت محامية الأسرة، راشيل يونغ، مذكرات إلى الطبيب الشرعي، بما في ذلك وجود “سلسلة من التأخير” و”فرص ضائعة وحاسمة وكبيرة” في رعاية كلوي.
وأضافت: “الدليل واضح، فحص الإنتان لم يحدث في الوقت الذي كان ينبغي أن يتم فيه”.
وفي حكم سردي تمت قراءته أمام المحكمة، قالت السيدة لوماس: “بين الساعة 00.15 والساعة 00.40 كانت هناك علامات على الصدمة الإنتانية. وكان ينبغي للاعتراف بذلك أن يدفع إلى اتخاذ إجراءات فورية.
“لقد ضاعت العديد من الفرص للتعرف على حالة كلوي المتدهورة. لقد أدركت الثقة تلك الفرص الضائعة، وذكرت أن هناك أوجه قصور في الرعاية الطبية والتمريضية على حد سواء.
“أنا أقبل بشكل عام أن حالة كلوي، إذا تم تحديدها مسبقًا، كان من الممكن إدارتها وكانت ستغير النتيجة.
“لقد ساهم في وفاتها الإهمال. لقد ضاعت فرص متكررة للتعرف على حالتها المتدهورة والاستجابة لها”.
تم تسجيل ضغط دم كلوي لأول مرة على النظام بعد حوالي ثماني ساعات من وصولها إلى المستشفى.
وقالت السيدة لوماس إنه لو تم تسجيل ضغط الدم في وقت سابق، لكانت درجة الإنذار المبكر لدى الأطفال (PEWS) قد أثارت علامة حمراء للإنتان.
وقالت السيدة لوماس للتحقيق إن الممرضة التي سجلت الملاحظات لاحقًا لم تبدأ أداة فحص الإنتان ولم تتمكن من توضيح سبب عدم القيام بذلك، لكنها وافقت على أنه كان ينبغي عليها القيام بذلك.
وفي صورة بالقلم الرصاص من عائلة كلوي، والتي تمت قراءتها أمام التحقيق، قالوا إنها كانت “إنسانة استثنائية” و”ولدت لعائلة أحبتها بشدة”.
وجاء في البيان الذي قرأته السيدة لوماس: “لقد كانت مثالاً ساطعًا للآخرين بقلب من ذهب.
“لقد رأت العالم من خلال عدسة اللطف. لو كان العالم ليعود ألطف. لو أنها فقط في وقت حاجتها أظهرت نفس التعاطف.
وقالت السيدة لونجستر إن كلوي كانت تستمتع بالرقص وممارسة الجمباز، وكانت “بصحة جيدة للغاية” بصرف النظر عن إصابتها بالربو الخفيف، ولم تدخل المستشفى من قبل.
وبعد الانتهاء من التحقيق يوم الجمعة، قالت السيدة لونجستر في بيان: “على الرغم من أنه لا يوجد شيء يمكن أن يعوض عن فقدان كلوي، إلا أننا سعداء بالنتائج التي توصل إليها الطبيب الشرعي بشأن الإهمال كجزء من استنتاجها السردي”. كان هناك قائمة بالفرص الضائعة في رعاية كلوي.
وقالت جولي هوغ، رئيسة الممرضات في مستشفيات جامعة نورثهامبتونشاير: “نقدم خالص تعازينا لعائلة كلوي على خسارتهم. نأسف لفشلنا في تقديم الرعاية التي تستحقها لكلوي، وكان ينبغي علينا بذل المزيد من الجهد.
“في العامين الماضيين منذ وفاة كلوي، عملت فرقنا بجد لإجراء تحسينات كبيرة، بما في ذلك إدارتنا للمرضى الذين يعانون من الإنتان وأولئك الذين لا يتحسنون.
“لقد قمنا أيضًا بزيادة مستويات التوظيف لدينا وتحسين طريقة تواصلنا مع مرضانا وعائلاتهم. نحن ندرك أنه لا يزال هناك الكثير الذي يتعين علينا القيام به ولكننا ملتزمون بضمان حصول كل مريض على أفضل رعاية.”
واختتمت السيدة لوماس التحقيق بمخاطبة الأسرة وقالت: “إن خسارة كلوي مأساوية. لقد قدمتم، من خلال الصورة بالقلم، صورة لطفل رائع كان لديه الكثير ليقدمه. أقدم تعازيّ في هذا الصدد».
قم بتوسيع آفاقك مع الصحافة البريطانية الحائزة على جوائز. جرّب The Telegraph مجانًا لمدة 3 أشهر مع وصول غير محدود إلى موقعنا الإلكتروني الحائز على جوائز وتطبيقنا الحصري وعروض توفير المال والمزيد.