هذه المقالة جزء من النشرة الإخبارية السياسية التي يصدرها موقع HuffPost كل أسبوعين. انقر هنا للاشتراك.
صعود مايك جونسون إلى المتحدث عن البيت كان الأسبوع الماضي سريعًا جدًا وغير محتمل لدرجة أن سجله بدأ الآن فقط في جذب الاهتمام.
يا فتى، هل هناك الكثير للنظر فيه.
قاد الجمهوري من ولاية لويزيانا، وهو الآن في ولايته الرابعة، الجهود المبذولة لتحقيق ذلك إلغاء انتخابات 2020. لقد صوت لصالح أ حظر الإجهاض الوطني. لقد دعا ل تجريم الجنس المثلي.
ولكن انتظر هناك المزيد. كما أيد جونسون إلغاء قانون الرعاية الميسرة – المعروف أيضًا باسم أوباماكير.
ربما تعتقد أن الأمر لا يهم حقًا. ففي نهاية المطاف، لا يسيطر الجمهوريون على مجلس الشيوخ ولا على البيت الأبيض، وفي هذه الأيام لا يبدو أنهم مهتمون بشكل خاص بالرعاية الصحية على أي حال. خلال المعركة التشريعية الكبيرة 2019-2020 حول اقتراح الرئيس جو بايدن بتخفيض الوصفات الطبية تكاليف المخدراتلكن أبرز ما يميز المعارضة الجمهورية هو افتقارها إليها. بالكاد قالوا كلمة واحدة.
الشيء نفسه ينطبق على قانون الرعاية بأسعار معقولةوهو تغيير كبير عن السنوات العديدة التي تحدث فيها الجمهوريون بلا نهاية عن إلغائها. وأخيراً حصلوا على فرصتهم في عام 2017، بينما كان دونالد ترامب رئيساً وجونسون، الذي كان آنذاك جديداً في الكونغرس، صوتوا بنعم. ومن المعروف أن هذه الجهود قد فشلت، ولكن ليس قبل أن تثير موجة هائلة من القمع رد الفعل السياسي وقد ساعد ذلك الديمقراطيين على استعادة السيطرة على مجلس النواب ــ وبعد عامين، على الرئاسة ومجلس الشيوخ أيضا.
وفي هذه الأيام، أصبح من الأخبار الجديدة أن يقول أحد الجمهوريين كلمة “أوباما كير”.
لكن هذا لا يعني أن الجمهوريين قد توصلوا إلى اتفاق مع قانون الرعاية الصحية لعام 2010، أو أنهم تخلوا عن أفكارهم لاستبداله ببدائل محافظة. ولن تجد دليلاً أفضل من ذلك في أ مقترح 2019 من لجنة الدراسة الجمهوريةوالتي كان جونسون يقودها في ذلك الوقت.
تظهر كلمة “إلغاء” مرات قليلة فقط، ودائمًا في سياق ضيق. لكن أجزاء تشريع الإلغاء كلها موجودة. ثلاثة على وجه الخصوص تبرز.
التراجع عن إجراءات الحماية الموجودة مسبقًا
ما يقرب من نصف الوثيقة المؤلفة من 58 صفحة عبارة عن نظرة على التكلفة المرتفعة للرعاية الصحية الأمريكية، وتأثيراتها على الأفراد الأمريكيين، والطرق العديدة التي يعتبر بها قانون الرعاية الميسرة، وفقًا للجمهوريين، مسؤولاً عن هذه المشكلات. وينصب التركيز بشكل كبير على القواعد التنظيمية التي يفرضها القانون والتي تحظر على شركات التأمين رفض التغطية أو فرض أقساط أعلى على الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقاً، وتشترط أن تشتمل جميع وثائق التأمين على المزايا الأساسية “الأساسية”.
يقول التقرير إن هذه اللوائح جعلت التأمين أكثر تكلفة، وهذا صحيح بمعنى أنه يعني أن شركات التأمين اليوم لا تستطيع إبعاد الأشخاص ذوي الاحتياجات الطبية الخطيرة أو التوقف عن دفع فواتيرهم. وهذا يكلف المال. وبينما يعترف تقرير الحزب الجمهوري بأن الإعفاءات الضريبية لقانون الرعاية الميسرة تعوض تلك التكاليف المرتفعة بالنسبة لمعظم الناس، إلا أنه يقول إن هذه طريقة غير فعالة للحصول على تغطية للأشخاص ويحذر من أنها لا تزال تترك العديد من الأميركيين يتحملون فواتير مرتفعة.
سيكون هذا الاقتراح كاسحًا في آثاره مثل إلغاء واستبدال الخطط التي ناقشها الكونجرس في عام 2017.لاري ليفيت من KFF يتحدث عن اقتراح لجنة الدراسة الجمهورية لعام 2019
مرة أخرى، هناك الكثير من الحقيقة لكليهما. لكن البديل الجمهوري الذي يدعمه جونسون وحلفاؤه من شأنه أن يلغي اللوائح الحالية، مع الحفاظ على ضمانات التغطية فقط للأشخاص الذين يحافظون على تغطية مستمرة وإنهاء المتطلبات الفيدرالية بشأن المزايا الأساسية. وسوف ينهي خطة الدعم الحالية، ويحل محلها من خلال مزيج من التغييرات الضريبية ودعم حسابات الادخار الجديدة.
من الصعب أن نكون دقيقين بشأن التأثيرات التي قد يخلفها كل هذا اليوم، لأن تقرير الحزب الجمهوري لا يحتوي على ميزانية مفصلة. ولكن على المستوى المفاهيمي، فإن هذا هو إلى حد كبير ما كان يقترحه الجمهوريون في مقترحاتهم إلغاء الفواتير في عام 2017: قواعد أقل تحكم ما يجب أن يغطيه التأمين، ومساعدات حكومية أقل لمساعدة الناس على شراء التأمين.
افتراضيًاكلمستقلتحليلفي انتهى الوقت الذي أصبح فيه الأشخاص الذين يتمتعون بصحة جيدة قادرين على الحصول على أقساط تأمين أرخص، ولكن فقط بسبب ذلك الناس في حالة صحية أسوأ سوف تتعثر مع أقساط أعلى أو نفقات من الجيب – أو عدم القدرة على الحصول على التغطية على الإطلاق.
وبعبارة أكثر بساطة، كان ذلك وسيلة ل تحويل تكاليف الرعاية الطبية على الناس الذين يحتاجون إليها. هناك كل الأسباب للاعتقاد بأن الاقتراح الذي نشره جونسون وحلفاؤه في عام 2019 سيفعل الشيء نفسه.
نهاية لتوسيع Medicaid
يحتوي تقرير الحزب الجمهوري على قسم كامل حول ما يسميه “التوسع الفاشل لبرنامج Medicaid التابع لهيئة مكافحة الفساد”. وهذه إشارة إلى التغيير الأكثر أهمية في القانون: التمويل الفيدرالي الذي يسمح للولايات بتوسيع برنامج Medicaid، وهو برنامج التأمين الذي مضى عليه نصف قرن للأميركيين ذوي الدخل المنخفض، بحيث يصبح أي شخص لديه دخل أقل أو أعلى بقليل من خط الفقر مؤهلاً. في السابق، كانت معظم الولايات تقتصر على مجموعات معينة من الأشخاص، مثل الأطفال والنساء الحوامل.
وهذا التوسع، الذي تبنته جميع الولايات باستثناء عشر ولايات، هو السبب الرئيسي وراء انخفاض عدد الأميركيين الذين ليس لديهم تأمين إلى مستويات تاريخية. تظهر مجموعة كبيرة من الأبحاث الأكاديمية أن التوسع في برنامج Medicaid قد أحدث فرقًا حقيقيًا في حياة الناس، من خلال تحسين رفاهيتهم المالية والعاطفية والجسدية. لكن هذا بالطبع يكلف أموالاً أيضاً، حيث تتجاوز الحصة الفيدرالية وحدها مائة مليار دولار كل عام.
وهذا ليس نوع الإنفاق الذي دعمه الجمهوريون ــ أو جونسون ــ على الإطلاق لهذا النوع من البرامج.
وتتصور وثيقة الحزب الجمهوري إنهاء التوسع في عملية من خطوتين. وسوف يبدأ الأمر بوقف توسعات الدولة الجديدة، في الوقت الذي تتواجد فيه المقاومة الدول الصامدة لقد تم تليين. (لقد اكتسب التوسع بعض الزخم في ميسيسيبي.) ثم تقوم الحكومة الفيدرالية بتخفيض الأموال الإضافية التي كانت تقدمها للولايات من أجل التوسع، حتى لا يكون هناك أي أموال إضافية على الإطلاق.
وتوقع تحليل أحكام مماثلة في مقترحات الإلغاء لعام 2017 أن يؤدي التراجع إلى خسارة الملايين لتغطية التأمين الخاصة بهم. وثيقة الحزب الجمهوري لا تعترف بذلك بشكل مباشر. ومن المثير للاهتمام أن كلمة “غير مؤمن عليه” تظهر ست مرات فقط.
الرئيس باراك أوباما، في الوسط، يتم الترحيب به بعد التوقيع على قانون الرعاية الصحية بأسعار معقولة لأمريكا خلال حفل مع زملائه الديمقراطيين في 23 مارس 2010، في واشنطن العاصمة
تخفيض كبير على برنامج Medicaid “التقليدي” أيضًا
إن وثيقة الحزب الجمهوري لا تتصور ببساطة التراجع عن التغييرات التي أدخلها برنامج أوباماكير على برنامج Medicaid. كما يدعو إلى تغيير جوهري في هيكل البرنامج: يريد جونسون والجمهوريون تحويل برنامج Medicaid من استحقاق مفتوح، مما يعني أن التمويل يرتفع عندما يرتفع الطلب على تغطية Medicaid، إلى مبلغ ثابت محدد مسبقًا يسمى “نصيب الفرد” قبعة.”
نعم، كان هذا أيضًا سمة من سمات اقتراح عام 2017، ومرة أخرى، وجدت التحليلات أنه سيؤدي إلى توفير أموال أقل لبرنامج Medicaid بمرور الوقت. وبطبيعة الحال، هذه هي النقطة على وجه التحديد من وجهة النظر المحافظة: إنفاق أموال أقل على برنامج Medicaid. ولكن من المفهوم على نطاق واسع بالفعل أن برنامج Medicaid يعاني من نقص التمويل. قم بتخفيض تمويل البرنامج بشكل أكبر، وسيعني ذلك عددًا أقل من الخدمات المغطاة أو عددًا أقل من الأشخاص المؤهلين للتغطية.
إنها عملية حسابية بسيطة. ومن المؤكد تقريبًا أن يؤثر ذلك على الفئات الأكثر ضعفًا في برنامج Medicaid، على الرغم من أن هذا هو ما يقول الجمهوريون إنهم يريدون حمايته. إذا كنت تريد أن تعرف ما يعنيه ذلك في الحياة الواقعية، ففكر في طالب جامعي في ولاية أوهايو مصاب بالشلل الدماغي الذي كتبت عنه في عام 2017 – وما يمكن أن يعنيه برنامج Medicaid قيد المناقشة بالنسبة له.
مسألة الأولويات – والتسميات
تحتوي وثيقة الحزب الجمهوري التي أصدرها جونسون وحلفاؤه على عناصر أخرى أيضًا – بعضها جديد، وبعضها مألوف لأي شخص يتذكر معركة الإلغاء. لكن الأساسيات لم تتغير: “لقد كان الجمهوريون هادئين للغاية علنًا في الآونة الأخيرة بشأن إلغاء قانون الرعاية الميسرة، لكن هذا الاقتراح سيكون له تأثير كاسح تمامًا مثل خطط الإلغاء والاستبدال التي ناقشها الكونجرس في عام 2017. لاري ليفيتأخبرني نائب الرئيس التنفيذي للصحة في KFF عبر البريد الإلكتروني.
والسؤال الكبير في هذه المرحلة هو ما إذا كان الجمهوريون سيجرون بالفعل حملة أخرى للإلغاء، نظرا للمخاطر السياسية. تظهر استطلاعات الرأي أ غالبية الأميركيين الآن نؤيد قانون الرعاية الميسرة، وعلى الرغم من كل عيوبه وأوجه قصوره، فقد أصبح جزءًا من الوضع الراهن – لقد أصبح الناس يتوقع وحماياتها – بطريقة جعلت تاريخيا من الصعب إزاحة البرامج. (كتبت كتاب عن هذا التحول إذا كنت مهتما.)
من جانبه، لم يقل جونسون إن هذه أولوية – أو حتى إذا كان متمسكًا بالاقتراح الذي طرحه هو وحلفاؤه في عام 2019. وعندما سألت مكتبه عن ذلك يوم الجمعة، أعطت كورين داي، مديرة اتصالاته، لي هذا البيان: “سيعمل رئيس مجلس النواب داخل المؤتمر على بناء توافق في الآراء بشأن خطة الرعاية الصحية. ويقر المؤتمر بالحاجة إلى إصلاح نظامنا المعطل، وسوف يدرسون الحلول لزيادة جودة الرعاية وخفض التكلفة.
ولكن الافتقار إلى الرؤية السياسية فيما يتصل بالرعاية الصحية عموماً، وأوباما كير على وجه التحديد، من الممكن أن يقطع الطريق في كلا الاتجاهين. وعلى وجه التحديد، لأن الجمهوريين مثل جونسون لم يعودوا يتحدثون عن الإلغاء، واصفين مبادراتهم بأنها جهود “لإضفاء الطابع الشخصي” على الرعاية الصحية و”حماية الضعفاء”، يبدو أن القليل منهم يدركون ما يقترحونه بالفعل. وقد يسهل ذلك تفعيل أجندتهم، أو على الأقل أجزاء كبيرة منها.