كشف مفتشو الدولة أن إغلاق العمليات الجراحية غير الطارئة في مستشفى UCHealth التابع لجامعة كولورادو لمدة أسبوع جاء بعد العثور على العشرات من الأدوات الجراحية الملوثة المليئة بالدم والأنسجة المجففة حول المنشأة.
وفي يوليو/تموز، اكتشف المفتشون تراكمًا كبيرًا للأدوات غير النظيفة، مما دفع المستشفى إلى وقف جميع العمليات الجراحية غير الطارئة في الفترة من 16 إلى 25 يوليو/تموز، بينما تتم معالجة انتهاكات السلامة.
وقد عثر التفتيش، الذي جاء بناء على شكوى رسمية، على 17 عربة من الفولاذ المقاوم للصدأ في قسم المعالجة المعقمة بالمستشفى، تحمل كل منها ما بين 11 و30 صينية من الأدوات الجراحية المتسخة.
وكتب المفتشون أنه تم اكتشاف عربات إضافية في غرفة احتجاز بالقرب من أجنحة العمليات وفي الردهة، مع ترك مئات الصواني “مفتوحة للهواء ومتسخة بشدة بالدم والأنسجة الجافة”، وفقًا لما ذكره المفتشون. كولورادو صن.
وصنفت الهيئة التنظيمية للولاية الوضع على أنه نتيجة “خطر فوري”، مما يشير إلى أن المرضى يواجهون ضررًا وشيكًا ما لم يتم تنفيذ الإجراءات التصحيحية بسرعة.
أوقف مستشفى جامعة UCHealth في كولورادو العمليات الجراحية غير الطارئة مؤقتًا لمدة أسبوع في يوليو بعد أن عثر المفتشون على العشرات من الأدوات الملوثة وتراكم كبير في عمليات التعقيم (غيتي إيماجز)
وقال المتحدث باسم UCHealth كيلي كريستنسن الشمس أن قسم SPD بالمستشفى كان يعمل بقدرة منخفضة، مما أدى إلى تأجيل العمليات الجراحية الاختيارية أو نقلها.
وأضاف متحدث باسم المستشفى أن المستشفى عمل بشكل وثيق مع إدارة الصحة العامة والبيئة في كولورادو لمعالجة الانتهاكات.
وقال المتحدث باسم CDPHE ألكسندريا كالين: “لقد أصدرنا نقصًا على مستوى الخطر الفوري، الأمر الذي يتطلب من المنشأة تطوير خطة فورية وطويلة الأجل لتصحيح أي انتهاكات”. الشمس هذا الاسبوع.
وقد ظهر هذا التراكم وسط افتتاح غرف عمليات جديدة، مما أدى إلى زيادة كبيرة في عبء العمل على قسم SPD.
قبل التوسعة، قدرت المستشفى احتياجها إلى 65.2 موظفًا بدوام كامل. وبعد التوسع، ارتفعت الحاجة إلى 85.2 موظفًا مكافئًا بدوام كامل. ولم يجد المفتشون أي دليل على أن عدد الموظفين قد زاد لتلبية هذا الطلب.
وفي بعض الأحيان، ظلت الأدوات غير معقمة لأكثر من 24 ساعة، لكن الفنيين أخبروا المحققين أن التأخير قد يمتد إلى ستة أيام.
وفي الفترة من أبريل إلى يوليو، وثق المفتشون عشرات الأيام التي لم تتم خلالها معالجة أكثر من 100 مجموعة من الأدوات الملوثة، بما في ذلك يوم واحد تركت فيه 500 مجموعة دون معالجة، وفقًا للتقارير.
داخل SPD، صدرت تعليمات للموظفين برش الأدوات غير النظيفة كل 72 ساعة بمحلول التنظيف المسبق، والذي قال المفتشون إنه ينتهك تعليمات الشركة المصنعة.
وقال كريستنسن إن المستشفى يمكنه استخدام ما يصل إلى 1000 صينية يوميًا وآلاف من الأدوات الجراحية الفرديةالشمس.
وهذه مشكلة لأن الدم والأنسجة المجففة تزيد من خطر الأغشية الحيوية، وهي تراكم بكتيري متصلب يصعب إزالته. وكتب أحد المفتشين أن هذا قد يؤدي إلى “تطهير وتعقيم أقل فعالية”.
أبلغ مدير SPD عن نقص في عدد الموظفين خلال العام الماضي، مع الإبلاغ عن الأعمال المتراكمة يوميًا إلى القيادة.
وأكد كريستنسن ل الشمس واجه المستشفى هذا الأسبوع تحديات في ملء وظائف SPD المفتوحة، مما أدى إلى النقص المؤقت.
وقال كريستنسن للمنفذ إنه خلال إغلاق شهر يوليو، قامت UCHealth بتوسيع عدد موظفي SPD إلى 140 موظفًا بدوام كامل، وهو ما يتجاوز المعايير الوطنية، وزيادة الأجور لهذه الوظائف.
لم يتعرض أي مريض في مستشفى جامعة كولورادو التابع لـ UCHealth للأذى فيما يتعلق بتراكم عمليات التعقيم (مستشفى جامعة UCHealth في كولورادو)
قام المستشفى أيضًا بتنفيذ مراقبة أكثر صرامة لمستويات التوظيف والتأخير في تنظيف الأجهزة. بحلول سبتمبر/أيلول، أكد مفتشو الدولة أن المستشفى يمتثل لجميع اللوائح التي شملتها الدراسة ولم يفرضوا أي عقوبات أخرى.
ولم تحدد تقارير التفتيش أي حالات ضرر للمريض مرتبطة بشكل مباشر بفشل التعقيم. وقالت UCHealth إنها لم تجد أي إصابات مرتبطة بالعمل المتراكم، على الرغم من تأجيل عملية جراحية واحدة على الأقل أثناء تنظيف الموظفين أو استبدال الأدوات المتخصصة.
قام كريستنسن بتصوير الحادث على أنه أزمة توظيف مؤقتة تم حلها من خلال شراكة وثيقة مع CDPHE.
وقالت إن التزام المستشفى بإجراء التغييرات اللازمة يوضح أن المرضى يمكن أن يثقوا بالمستشفى لتقديم رعاية آمنة وموثوقة.
وكتب كريستنسن: “أكدت النتائج التي توصلوا إليها أن عملياتنا آمنة وفعالة وتتوافق مع أعلى معايير رعاية المرضى”. الشمس. “تم إعادة جدولة جميع المرضى الذين تم تأجيل إجراءاتهم وتم الآن إجراء غالبية تلك العمليات الجراحية.”
المستقل لقد تواصلت مع UCHealth وCDPHE لمزيد من التعليقات.